Рак предстательной железы

Описание

Предстательная железа или простата — это железа наружной секреции, которая есть только у мужчин. Она располагается под мочевым пузырём спереди от прямой кишки. Функции простаты контролируются гормонами, один из который – тестостерон – оказывает наибольшее влияние на рост клеток предстательной железы.

Рак простаты – это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителиальных клеток желез простаты.

Опухоль простаты может располагаться в одной или обеих долях железы, приобретать тотальное распространение с инвазией за пределы капсулы железы, вовлечением семенных пузырьков.

Рак простаты – относительно медленно прогрессирующее заболевание. Однако при отсутствии лечения может стремительно увеличиваться в размерах и проникать в прилежащие органы и структуры, а также давать регионарные метастазы. Опухоль предстательной железы на поздних стадиях может врастать в шейку мочевого пузыря, прямую кишку или стенку таза. Опухолевые клетки могут переноситься с током крови в другие органы (кости – излюбленное место метастазирования рака простаты, легкие, печень, и др.) и давать рост новых очагов (отдаленные метастазы).

Классификация

Самым часто встречающимся морфологическим типом злокачественной опухоли простаты является ацинарная аденокарцинома, которая диагностируется в 85-90% случаев.Гораздо реже отмечается плоскоклеточный, переходноклеточный рак простаты, а также саркоматозные опухоли.Степень агрессивности опухоли простаты выражается в морфологических характеристиках, которые оцениваются по шкале Глисона.

Шкала / сумма Глисона используется для описания степени злокачественности опухоли, которая обнаруживается при биопсии простаты. Чем выше сумма по шкале Глисона, тем более агрессивна или злокачественна опухолевая ткань. Сумму баллов по Глисону определяется только после исследования морфологического материала (полученного при биопсии или операции).

Шкала Глисона основана на степени отличия раковых клеток, найденных в ткани простаты, от нормальных клеток простаты. Если раковые клетки выглядят как обычные клетки простаты, то опухоль получает 1 балл. Если раковые клетки максимально отличаются от нормальных, то опухоль получает максимальное количество баллов — 5. Чаще всего в диагнозах встречаются оценки в 3 балла и выше.

Сумма Глисона включает оценки (баллы), данные по шкале Глисона (от 1 до 5 баллов) двум самым большим или злокачественным опухолям, найденным в тканях простаты (обычно рак простаты поражает несколько областей простаты). Например, сумма Глисона, равная 7 баллам, обозначает, что две самые большие или злокачественные опухоли получили 3 и 4 балла соответственно (3+4=7). Различают три вида злокачественности рака предстательной железы:

• Опухоли с суммой Глисона, равной 6 баллам и менее, часто называют менее злокачественными (low-grade Gleason score).
• Опухоли с суммой Глисона 7 баллов называют средне-злокачественными (intermediate Gleason score).
• Опухоли с суммой Глисона от 8 до 10 баллов (10 баллов — это максимальная сумма) называют сильно-злокачественными (high-grade Gleason score).

Причины

Причины развития рака предстательной железы до конца не установлены, однако выделяют несколько факторов, подталкивающих к развитию этой патологии. Одним из основных факторов является наследственный. Кроме того, ряд исследований показывает взаимосвязь развития рака предстательной железы и других факторов, таких как гормональный статус организма, диета, половое поведение, факторы внешней среды и генетические особенности.

В настоящее время установлены следующие неблагоприятные факторы, влияющие на риск возникновения рака:

• возраст старше 45 лет (с каждым следующим годом риски повышаются и достигают максимума после 60 лет);

• неблагоприятная наследственность (рак предстательной железы у кровных родственников или молочной железы у родственниц);

• нарушения обмена веществ;

• иммунодефициты;

• эндокринные и иммунные нарушения;

• хронические воспалительные заболевания органов малого таза;

• несбалансированное питание (избыток жиров, дефицит антиоксидантов, фитоэстрогенов);

• гиподинамия (состояние, которое характеризуется недостаточной физической активностью).

Симптомы

На начальных стадиях рак предстательной железы не имеет установленной симптоматики. Ранние признаки рака простаты неспецифичны и похожи на проявление аденомы или хронического простатита. Развитие злокачественного процесса может проявляться через следующие симптомы:

• частые позывы к мочеиспусканию (микции);

• затрудненное начало микции (мужчине приходится тужиться);

• слабая струя мочи (вместо параболической становится линейной);

• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания;

• недержание мочи.

К симптомам прогрессирующего рака предстательной железы относятся:

• эректильная дисфункция;

• боли при мочеиспускании;

• прерывистая струя мочи, в конце акта мочеиспускания – выделение мочи каплями;

• боль при эякуляции;

• боль внизу живота, в промежности и в пояснице;

• кровь в моче и/или семенной жидкости;

• ощущение давления в заднем проходе.

Запущенный патологический процесс характеризуется распространением опухолевых клеток в другие внутренние органы. К основным симптомам добавляются нарушения функций внутренних органов (кашель, кровохарканье, боли в костях, переломы, примесь крови в кале и пр.), а также признаки интоксикации (слабость, сонливость, тошнота, потеря веса, повышение температуры и др.).

Стадии

Как и все онкологические патологии, рак предстательной железы имеет 4 стадии:

• Первая стадия характеризуется распространенностью опухоли не более, чем в половине одной доли железы.
• Вторая стадия отличается наличием локализованной опухоли простаты (без выхода опухоли за капсулу железы), при этом может быть поражены либо одна, либо обе доли железы.
• Третья стадия сопровождается наличием местно-распространенной опухоли простаты (выход опухоли за капсулу железы).
• Четвертая стадия определяется всегда при наличии регионарных (метастазы в тазовых лимфоузлах N1) или отдаленных метастазов (М1).

Кроме того, для обозначения стадии применяется TNM-классификация.

TNM-классификация – это международная классификация стадий развития злокачественных опухолей. Каждая буква отражает характеристики злокачественного образования: Т - размеры и распространенность первичной опухоли, N - вовлеченность лимфоузлов, M - наличие метастазов.

Т - первичная опухоль:
Т1-2 -  опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы
Т3-4 - опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы, может врастать в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка)

N - лимфатические узлы:
N0 - нет метастазов в лимфоузлах, N1 – наличие метастазов в одном или нескольких лимфоузлах

М -  символ, обозначающий наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
М0 - Отдаленные метастазы отсутствуют,
M1 - Отдаленные метастазы в костях или внутренних органах.

Диагностика

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование является первоначальным и стандартным методом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы. Это один из основных методов обследования на ряду с измерением уровня ПСА в сыворотке крови. Преимуществами пальцевого ректального исследования является доступность, безопасность и не требует дополнительных затрат. Данный метод позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл.

Простат-специфический антиген (ПСА)

Анализ на ПСА широко используется в диагностике рака предстательной железы, установлении стадии процесса и оценке эффективности лечения. В настоящее время измерение уровня ПСА является скрининговым методом выявления рака предстательной железы.

Концентрация ПСА в сыворотке крови в норме не более 4 нг/мл.

Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых основными являются:

1. Рак предстательной железы;

2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

3. Наличие воспаления или инфекции в предстательной железе;

4. Повреждение простаты (ишемия или инфаркт предстательной железы).

Важно помнить, что повышенный уровень ПСА не является свидетельством рака предстательной железы! Механическое воздействие на паренхиму предстательной железы также приводит к повышению уровня ПСА в сыворотке крови. Например, биопсия предстательной железы, трансуретральная резекция или наличие воспалительного процесса могут являться причиной значительного повышения уровня ПСА и требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата ПСА к исходному уровню.

Ультразвуковое исследование простаты

При выявлении повышенного уровня ПСА и наличия подозрения на наличие РПЖ при пальцевом ректальном исследовании выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, а также трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование простаты, которое выполняется с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. При этом ультразвуковой датчик находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. Главным преимуществом ТРУЗИ является возможность получения полноценного и очень точного изображения простаты, различных ее отделов (зон), а, следовательно, и патологических процессов этого органа. ТРУЗИ позволяет также детально рассмотреть семенные пузырьки. Этот метод диагностики является наиболее точным при определении объема простаты и при наличии соответствующего оборудования обладает высокой разрешающей способностью.

Биопсия простаты

Биопсию простаты выполняют с целью гистологической диагностики рака и постановки окончательного диагноза. Это исследование также позволяет установить степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса. Результаты биопсии простаты определяют тактику лечения пациента, а также прогноз заболевания.
Биопсия предстательной железы и гистологическое исследование (исследование ткани простаты) – единственный точный способ постановки диагноза.

Магнитно-резонансная томография малого таза

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод исследования внутренних органов и тканей с использованием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. МРТ является уточняющим методом обследования. Она позволяет лучше выявлять распространение опухоли за капсулу предстательной железы и на соседние органы, увеличение лимфатических узлов (что может свидетельствовать о наличии метастазов, либо о наличии воспалительного процесса).

Радионуклидное исследование скелета

Остеосцинтиграфия, или сцинтиграфия скелета — метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм пациента специального препарата и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата. Регистрацию распределения радиофармацевтического препарата проводят с помощью гамма-камеры. Данный метод позволяет определить, распространилась ли опухоль в кости. В случае наличия метастазов в костях препарат избирательно накапливается в них, что определяется при исследовании. Доза облучения при остеосцинтиграфии очень низкая, не причиняет никакого вреда здоровью. 

Лечение

Выбор методики лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии и распространенности опухолевого процесса. Основными вариантами лечения локализованных форм опухоли без отдаленных метастазов являются хирургическое лечение или лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией. В случае наличия отдаленных метастазов проводится лекарственная системная терапия.

Хирургическое лечение

Хирургическим лечением является радикальная простатэктомия, которая заключается в удалении предстательной железы с семенными пузырьками и окружающей простату клетчаткой, чтобы гарантировать полное удаление опухоли. Часто эта операция сопровождается удалением тазовых лимфоузлов, так как лимфатические узлы являются первым барьером на пути распространения опухолевых клеток. Данная операция направлена на устранение злокачественного процесса с сохранением функции удержания мочи и по возможности потенции. Радикальная простатэктомия выполнятся в классическом варианте открытым способом и малоинвазивными лапароскопическими методами.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это методы лечения с использованием ионизирующей радиации. Лучевую терапию при лечении раке предстательной железы подразделяют на дистанционную и внутритканевую (брахитерапия).

При проведении дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) источник излучения находится на некотором расстоянии от пациента. При дистанционном воздействии между очагом воздействия и источником излучения пролегают здоровые ткани, которые также затрагиваются радиацией. При выполнении внутритканевой лучевой терапии (брахиерапии) источники излучения при помощи специальных инструментов внедряются непосредственно в ткань предстательной железы.

При раке предстательной железы лучевая терапия обеспечивает такую же продолжительность жизни, как и хирургическая операция. Качество жизни после лучевой терапии по меньшей мере не хуже, чем после хирургического метода лечения. Выбор тактики лечения принимается на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта и химиотерапевта.

Гормональная терапия при раке предстательной железы

Половые гормоны - андрогены - регулируют ряд физиологических процессов в мужском организме, в том числе рост и функционирование предстательной железы. При этом, они же стимулируют к росту и опухолевые клетки при раке простаты. Цель гормональной терапии — остановить выработку андрогенов или блокировать их действие, что позволяет значительно замедлить развитие злокачественного процесса. Существуют разные режимы гормонального лечения, которые подбирает врач-онколог, исходя из выявленной стадии рака, возможностей радикального лечения, течения болезни, риска прогрессии и других факторов. 

Орхэктомия

Орхэктомия (или хирургическая кастрация) представляет собой удаление яичек путём операции, целью которой является снижение уровня тестостерона в организме для устранения его воздействия на опухоль предстательной железы. Операция обычно выполняется под местной или внутривенной анестезией. При этом яички удаляются через один разрез длиной 3–4 см в области корня мошонки, или через два аналогичных разреза, расположенных по бокам мошонки. При визуальном осмотре мошонки через месяц после операции определить, что яички удалены, практически невозможно.
К преимуществам этого вида гормональной терапии относят достаточно быстрое и необратимое снижение уровня тестостерона, а недостатками являются возможные осложнения операции – гематома (кровоизлияние) мошонки и раневая инфекция. Кроме того, многие мужчины отказываются от удаления яичек по психологическим причинам.

При распространенном опухолевом процессе, прогрессии заболевания применяется системная лекарственная терапия, воздействующая даже на отдаленные очаги. Используется как химиотерапия, так и таргетные препараты в различных комбинациях.

После завершения этапов специализированного лечения пациенты нуждаются в реабилитации - комплекса мероприятий, направленных на разрешение функциональных ограничений в повседневной жизни, вызванных онкологическим заболеванием. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план реабилитации.

Прогноз

На первой стадии пятилетняя выживаемость у пациентов с ЗНО простаты составляет до 99%. Вероятность преодолеть пятилетний рубеж снижается с прогрессированием болезни и при четвертой стадии составляет около 15-20%.

Профилактика

Профилактика прежде всего заключается в устранении управляемых факторов риска (ограничение контакта с канцерогенами, сбалансированное питание, избегание стрессовых факторов, достаточная физическая активность, своевременное лечение хронических заболеваний органов малого таза).