Рак молочной железы

Рак молочной железы входит в группу самых распространенных злокачественных заболеваний у женщин и развивается подобно любой другой злокачественной опухоли: одна или несколько клеток ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из этого образуется опухоль, которая может прорастать в соседние ткани и создавать вторичные очаги — метастазы. Мутации, которые приводят к раку молочной железы, бывают наследственными и приобретенными.

Распространенными наследственными генетическими причинами становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака примерно в 15% случаев.
Намного чаще рак молочной железы возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.
«Молекулярно-генетический портрет» опухоли молочной железы имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Классификация опухолей молочной железы:

Онкологи классифицируют виды рака молочной железы по следующим основным признакам:

1. В зависимости от локализации первичного узла рак молочной железы может располагаться:

В ткани молочной железы.
В сосково- ареолярном комплексе (рак Педжета)
В добавочной доле молочной железы, которые чаще всего располагаются в подмышечной области.

2. В зависимости от квадранта расположения, рак бывает:

верхневнутренним;
верхненаружным;
нижневнутренним;
нижненаружным.

3. По гистологическому строению:

Внутрипротоковая карцинома — это начальная стадия онкологического заболевания, развивающегося из эпителиальных клеток. Из-за небольшого размера карцинома не пальпируется, обнаруживается случайно во время профосмотра. Легко поддается лечению.Прогноз благоприятный.
Дольковая карцинома. Находится в границах одной дольки, формируется из железистой ткани. Прощупывается только при подкожном расположении.
Инфильтрирующая внутрипротоковая карцинома. Наиболее распространенный вид рака молочной железы у женщин. Очаг появляется в млечном протоке, и в дальнейшем разрастается за его границы.
Инфильтрирующая лобулярная карцинома. Начинается в дольке, позже переходит на кожу, мышцы и костную ткань. Диагностируется у 20% женщин с раком молочной железы.
Медуллярная карцинома. Большое и мягкое новообразование с четкими границами, возникает в протоках. Встречается редко, растет медленно, никогда не переходит на лимфоузлы. Хорошо поддается лечению.
Воспалительная карцинома, характеризуется такими симптомами как покраснение и отечность кожи, болезненность, и в отличие от мастита, не сопровождается лихорадкой. Узловое образование при воспалительной карциноме четко не дифференциируется.
Папиллярная карцинома. Новообразование, поздно дающее метастазы и возникающее, как правило, у женщин во время постменопаузы.

У женщин также могут образовываться саркомы - это опухоли формирующиеся не из эпителиальных тканей. Встречаются реже карцином, отличаются быстрым ростом и высокой злокачественностью.

4. По иммуногистохимическому фенотипу (рецепторному статусу).

На поверхности клеток злокачественной опухоли существуют специальные белки – рецепторы, стимуляция которых запускает рост новообразования. Различные комбинации этих рецепторов называются рецепторным статусом опухоли. Так, при раке молочной железы могут встречаться следующие рецепторы:

Рецепторы к гормонам – эстрогенам и прогестерону (ER, PR).
Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2 – HER2/neu).
Белок Ki-67, определяющий пролиферативную активность (способность к делению).

В зависимости от статуса гормональных рецепторов, HER2/neu, Ki-67 выделяют четыре иммунофенотипа рака молочной железы:

Люминальный тип A или (ER)+, PR+, HER2-. При этом типе рака обнаруживаются гормональные рецепторы (ER и PR), но нет HER2/neu и/или низкий индекс Ki-67. Около 80% рака молочной железы составляют ER+, и около 65% из них также являются PR+. Около 15% таких опухолей имеют мутации гена р53, которые ухудшают прогноз.
Люминальный тип B или тройной положительный (ER+, PR+, HER2+ или с высоким индексом Ki-67). Чаще всего такой тип встречается при внутрипротоковых опухолях молочной железы.
HER2-положительный (ER-, PR-, HER2+). К данному типу относится около 20% раковых образований молочной железы. Как правило, они довольно агрессивны, быстро растут и чаще встречаются у женщин в более раннем возрасте, чем типы A и B.
Базальноподобный или тройной отрицательный фенотип (трижды негативный) (ER-, PR-, HER2-). К данному типу относится примерно 10-20% случаев рака молочной железы. Он называется базальноподобными, так как опухолевые клетки имеют признаки, сходные с базальными клетками, окружающими протоки молочных желез. Большинство случаев рака молочной железы, связанных с геном BRCA-1, являются трижды негативными, и более половины их них содержат мутации гена p53. Такой рак не реагирует на гормональную терапию или методы лечения, которые направлены на рецепторы HER2. В таких случаях используют комбинацию методов лечения (оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия). Базальноподобные раковые опухоли, как правило, более агрессивны, с более высокой частотой рецидивов.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения рака молочной железы на данный момент неизвестны. Несмотря на то что есть условные факторы риска, которые влияют на вероятность появления этой опухоли, заболевание может развиться и при при отсутствии этих факторов, и наоборот – нередко люди остаются здоровыми при наличии сразу нескольких таких факторов риска.
Однако учёные находят некоторую взаимосвязь возникновения злокачественных новообразований груди с определенными обстоятельствами, которые являются катализаторами возникновения рака:

Факторы риска, вызванные внешним воздействием и образом жизни:

Низкая физическая активность;
Избыточная масса тела или ожирение;
Чрезмерное употребление алкоголя (влияние может быть связано с изменениями в печени, осуществляющей контроль за уровнем эстрогенов (женских половых гормонов) в крови);
Беременность и кормление грудью (установлено снижение риска развития рака молочной железы у рожавших женщин, при этом исключение составляют случаи, когда у женщины вообще не было доношенных беременностей либо первая доношенная беременность была в возрасте старше 30 лет - тогда риск рака молочной железы оказывается повышенным; кормление грудью несколько снижает риск развития рака груди только в том случае, если его продолжительность превышает 1,5 года)
Гормональная (эстрогензаместительная) терапия во время менопаузы;
курение (установлено небольшое увеличение риска рака молочной железы у курящих)

Факторы риска, на которые нельзя повлиять:

Женский пол. Мужчины тоже могут столкнуться со злокачественными опухолями грудной железы, но подавляющее число заболевших – женщины.
Возраст - является одним из наиболее значимых факторов (по некоторым источникам, риск развития рака молочной железы от четвертого к шестому десятилетию жизни увеличивается в 10 раз)
Наследственные мутации (о них говорилось выше).
Рак в анамнезе (риск развития рака молочной железы возрастает при наличии в анамнезе и предшествующем лечении рака яичников, эндометрия, толстой кишки, другой молочной железы)

Симптомы

Чаще всего опухоль обнаруживается самими пациентками или выявляется случайно при проведении УЗИ или маммографии. На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, не вызывает ярких симптомов. Боль — редкий симптом; чаще выявляются другие изменения, которые женщина зачастую может заметить сама, если регулярно проводит самообследование:

изменение формы молочной железы;
асимметрия груди;
асимметричное расположение сосков;
деформация соска, он может стать втянутым;
кровянистые выделения из соска;
покраснение и припухлость;
плотный узел, который можно прощупать;
изменения на коже: язвы, незаживающие раны, «лимонная корка»;
сморщенная и втянутая кожа над опухолью;
увеличение лимфатических узлов в подмышечной области: их можно выявить на ощупь.

Стадии рака молочной железы

Определение стадии рака молочной железы опирается на общепринятую систему TNM.

Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Tis — «рак на месте», который находится в клетках, выстилающих молочные протоки или дольки, и не вторгается в соседние ткани. Это может быть дольковая, протоковая карцинома или рак Педжета.

T1 — диаметр опухоли в наибольшем измерении составляет менее 2 см.
T2 — 2–5 см.
T3 — более 5 см.
T4 — опухоль, которая проросла в стенку грудной клетки, кожу, или воспалительный рак.

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах:

N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют.
N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

Стадия 0: рак на месте.
Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Диагностика

Самостоятельно проверять молочную железу на наличие уплотнений или каких-либо других изменений рекомендуется раз в месяц после менструации. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, необходимо рассказать врачу.

Самообследование молочных желез:

Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите молочные железы. Повернитесь правым, левым боком.
Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, нет ли выделений из соска.
Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

Диагностика рака молочной железы начинается с приёма врача, который оценивает жалобы, собирает анамнез (в том числе, семейный для выявления наследственной формы заболевания). Также врач проводит осмотр и пальпацию молочных желез, проверяет, нет ли уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы.

Инструментальная диагностика

Маммография - рентгенографическое обследование молочных желез и ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ). Данные виды диагностики позволяют оценить размер опухоли, выявить изменения в регионарных (ближайших) лимфатических узлах, выполнить биопсию (забор материала из опухоли) под контролем рентген- или УЗИ-контроле. Диагноз «рак молочной железы» может быть установлен только на основании обнаружения раковых клеток при гистологическом исследовании биоптата. В настоящее время широко применяются молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Магнитно-резонансная томография молочных желез — высокоинформативный метод диагностики. Ее применяют при наличии показаний, если маммография и УЗИ оказываются недостаточно информативны. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе, а также при установленных имплантатах молочной железы. Для исследования органов и систем на предмет выявления метастазов выполняют магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную томографию(КТ), а также позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ).

Лечение рака молочной железы

Схема лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом стадии заболевания, морфологического типа опухоли, чувствительности новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние пациента.

Хирургический метод

Оперативный метод является доминирующим в лечении рака молочной железы. При раннем выявлении опухоли возможно проведение органосохраняющей операции — секторальной резекции. Выполнение такого вмешательства комбинируют с другими методами лечения, например, лучевой терапией. На более поздних стадиях рак груди выполняется мастэктомии — удаления всей молочной железы вместе с ближайшими лимфатическими узлами.

Чтобы выяснить, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ). Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевая терапия

С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного вмешательства при раке молочной железы, в качестве вспомогательного метода используется лучевая терапия. Она может применяться в предоперационном периоде для уменьшения опухоли и регрессии микрометастазов. Однако чаще к лучевой терапии прибегают после операции, когда необходимо уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в области вмешательства.

Химиотерапия

Для лечения рака груди применяются химиопрепараты до или после хирургического вмешательства с целью полного излечения, продления жизни и улучшения ее качества, либо для уменьшения объема операции, а также в случаях распространенного процесса. Каждый из химиотерапевтических препаратов оказывает действие только на клетки в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому чаще полихимиотерапия — сочетание нескольких лекарственных средств, которые имеют разную эффективность и механизм действия.

Гормональные и таргетные препараты

Злокачественная опухоль молочной железы признается гормоночувствительной, если более 10% клеток в ее составе имеют рецепторы к эстрогену или прогестерону. В этом случае применяют гормональную терапию. Чем больше опухоль имеет гормональных рецепторов, чем эффективнее будет такое лечение.

К лекарственной терапии относится и гормональная терапия, которая останавливает выработку гормонов и блокирует их поступление. Терапия гормональными препаратами назначается как в послеоперационном периоде с целью снижения риска рецидивирования, так и в качестве самостоятельного лечения неоперабельных опухолей молочной железы для контроля над их ростом.

Для лечения рака молочной железы при определенных типах опухолей применяют также таргетную терапию — препараты против молекул-мишеней в опухолевых клетках, минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют отдельно или в комбинации с другими методами лечения.

Все эти методы успешно используются в нашем Нижегородском онкологическом диспансере для раннего выявления рака груди.

После завершения этапов специализированного лечения пациенты нуждаются в реабилитации - комплекса мероприятий, направленных на разрешение функциональных ограничений в повседневной жизни, вызванных онкологическим заболеванием. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план реабилитации.

Прогноз

Прогноз при раке молочной железы зависит от гистолоигческого типа опухоли и от стадии, на которой начато лечение заболевания. В среднем, выявление и лечение рака молочной железы на ранних стадиях способствует 5-летней выживаемости в 95% случаев, на второй стадии – 80%, на третьей стадии – 40%. При распространенном опухолевом процессе, на 4 стадии заболевания, показатель пятилетней выживаемости составляет порядка 10%.

Профилактика

Профилактические меры включают регулярное обследование молочных желез (в том числе, самообследование) и соблюдения комплекса мероприятий:

здоровый образ жизни;
ежедневная физическая активность;
отказ от курения и употребления алкоголя
борьба с проявлениями стресса;
снижение массы тела;
отказ от гормональных препаратов после наступления менопаузы (применять только по строгим показаниям по назначению врача!);
правильное, рациональное питание.

Помните, что чем раньше обнаружена опухоль, чем меньше её размеры, тем выше шансы на полное излечение. Самообследование, в сочетании с регулярным обследованием, которое проводит ваш гинеколог или маммолог, – самый эффективный метод, помогающий выявить различные изменения в молочных железах уже на ранней стадии их развития.