Нутритивная поддержка онкологических пациентов

На любом этапе комплексного лечения онкологических заболеваний – от диагностики заболевания до этапа реабилитации – необходимо уделять должное внимание тому, чем и как питается пациент. Питание – это важный показатель качества жизни пациента. 

Что такое нутритивная недостаточность? 
Каковы ее причины? 
Как определить нутритивную недостаточность самостоятельно? 
Кому нужна нутритивная поддержка? 
Что нужно знать о нутритивной поддержке? 

Ответы на эти и другие вопросы в статье Надежды Александровны Бриш, врача-онколога отделения краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Значимость питания в жизни пациента

Питание важно для здорового функционирования организма человека. И в особенности для онкологических пациентов.

На любом этапе комплексного лечения онкологических заболеваний – от диагностики заболевания до этапа реабилитации – необходимо уделять должное внимание тому, чем и как питается пациент. Питание – это важный показатель качества жизни пациента.

Качество жизни пациента – это интегральная характеристика. Она включает в себя его физическое, психологическое и социальное функционирование.

Цель врача не просто вылечить человека, но и сохранить социальную адаптацию и психологическое благополучие, чтобы пациент мог себя максимально комфортно чувствовать в период лечения и после него.

Нутритивная недостаточность и риск ее возникновения

Важно, чтобы пациент и врач понимали, о чем они говорят друг другу. Поэтому ознакомимся с некоторыми терминами.

Нутритивный статус – комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы человека.

Также важным понятием является нутритивная или питательная недостаточность. Это состояние, которое обусловлено несоответствием между поступлением питательных веществ в организм и их расходом, что приводит к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.

Риск развития нутритивной недостаточности у онкологических пациентов высок. Он зависит от локализации опухоли и стадии процесса.

Причины нутритивной недостаточности

1. Снижение потребления пищи.

Оно может быть связано как с проявлениями самого заболевания (затруднения при проглатывании пищи, тошнота, рвота), так и с осознанным ограничением потребления пищи пациентом.

2. Нарушение усвоения питательных веществ.

Часто это связано с органическими и структурными изменениями органов ЖКТ.

3. Потеря питательных веществ.

Это может происходить на фоне рвоты или диареи в связи с основным заболеванием или в результате лечения.

4. Нарушения метаболизма (обмена веществ).

Нарушение метаболизма на фоне онкологического заболевания может быть связано с недостатком определенных питательных веществ, например, витаминов. Они участвуют во многих биологических реакциях организма. Если происходит нарушение всасывания или поступления витаминов в организм, нарушается обмен веществ в целом.

5. Психологический стресс.

Во-первых, на фоне стресса может снижаться аппетит, и, как следствие, снижаться количество потребляемой пищи. Замыкается порочный круг. Во-вторых, в организме могут запускаться механизмы, которые ускоряют распад питательных веществ.

Медицинский скрининг нутритивной недостаточности

Специалистам в контроле динамики и состояния нутритивного статуса пациента помогают следующие методы:

1. Контроль массы тела.

Контроль массы тела – задача не только врача, но и самого пациента. Необходимо следить за своим весом, питанием и обращать внимание на происходящие изменения.

2. Клинический и биохимический анализы крови.

По данным анализа крови (например, по уровню белка, альбумина в крови, по количеству лимфоцитов) врачи могут отслеживать и фиксировать наличие и динамику нутритивной недостаточности у пациента.

3. Биоимпедансметрия.

Это один из инструментальных методов в арсенале врачей. Он основан на изучении количественного соотношения мышечной и жировой массы тела, оценке их соотношения в динамике. В его основе лежат физические законы различной электропроводимости тканей организма.

4. Компьютерная томография.

Используется также для оценки количества мышечной и жировой массы тела. Она выполняется каждому пациенту на этапе постановки диагноза и при дальнейшем лечении.

Скрининг нутритивной недостаточности: самостоятельный тест

Пациент может самостоятельно осуществить скрининг нутритивной недостаточности.

Для этого нужно ответить на три простых вопроса:

1. Отметили ли вы спонтанное снижение массы тела за последнее время? (нет – 0 баллов, да – 2 балла)
2. Если да, то насколько? (1-5 кг – 1 балл; 6-10 кг – 2 балла; 11-15 кг – 3 балла; более 15 кг – 4 балла; неизвестно – 2 балла)
3. Имеете ли вы снижение аппетита и, как следствие, объема питания? (нет – 0 баллов; да – 1 балл)

Если за 3 вопроса в сумме набралось более 2х баллов, то пациенту необходимо проведение нутриционной поддержки.

Необходимо своевременно выявлять пациентов из группы риска нарушения питательного статуса. Это позволяет защитить их от прогрессирующей потери массы тела и развития связанных с этим осложнений.

Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего лечения, что важно для оценки динамики нутритивного статуса онкологических пациентов.

Профилактика саркопении

Саркопения – понятие, которое тесно связано с нарушением питательного статуса.

Саркопения – изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы тела и снижению функции мышц. Обычно такое состояние обусловлено возвратными изменениями метаболических процессов, нарушением питания и усиленным мышечным катаболизмом (расщеплением питательных веществ).

Помочь в профилактике саркопениии могут следующие методы:

• Обязательное соблюдение режима двигательной активности (если мышцы не выполняют свои функции, они начинают слабеть и постепенно уменьшается мышечная масса)
• Сбалансированное и обогащенное питание, которое должно обеспечивать требуемую энергетическую ценность продуктов (достаточное содержание белка, наличие витаминов, микроэлементов и так называемых фармаконутриентов – незаменимых аминокислот, жирных кислот и некоторых других питательных веществ)

Если говорить о конкретных показателях, то можно обратить внимание на следующие элементы и придерживаться указанных значений:

• Энергетическое обеспечение: 25-35 ккал/кг/сутки
• Белковое обеспечение: 1,2-1,5 г/кг/сутки
• Фармаконутриенты
• Витамины В6, В12, фолиевая кислота, цинк
• Фумарат, сукцинат, цитрулин, лимонная кислота

Синдром анорексии-кахексии

Следующее важное понятие – синдром анорексии-кахексии. Это многофакторный синдром, характеризующийся потерей массы тела, анорексией (в том числе снижением или отсутствием аппетита) и различными метаболическими нарушениями (усиленный распад питательных веществ, распад белков в мышцах, синдром хронического воспаления).

Выделяют 3 степени этого синдрома: прекахексия, кахексия и рефрактерная кахексия.

• Прекахексия: анорексия, метаболические нарушения, потеря веса < 5%
• Кахексия: анорексия, синдром хронического воспаления, потеря веса >5%
• Рефрактерная кахексия: прогрессирующее заболевание на фоне лечения, потеря веса > 8-10 %

Синдром анорексии-кахексии тесно связан с общим самочувствием пациента. При нарастании явлений синдрома анорексии-кахексии ухудшается общее самочувствие пациента, что влечет за собой невозможность продолжения специализированного противоопухолевого лечения.

В широком смысле кахексия не равняется потере массы тела. Потеря массы тела – это только часть, одно из звеньев, которое приводит к ее развитию.

Раковая кахексия — это:

• Снижение общей массы тела и потеря мышечной массы тела;
• Мальабсорбация (потеря питательных веществ из-за недостаточности всасывания в тонком кишечнике);
• Анорексия;
• Дисфагия (затруднение при глотании пищи);
• Постоперационный катаболизм;
• «Ловушка для микронутриентов» (опухолевые ткани активно поглощают питательные вещества, что может привести к дефицитам в здоровых клетках)

Нутритивная поддержка как вид сопроводительной терапии

Нутритивная поддержка – это лечебное питание, цель которого обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами с помощью питательных смесей. Это оптимизирует процессы метаболизма, а также увеличивает резервы организма.

Цели и задачи нутритивной поддержки:

1. Повышение качества жизни пациента (к этому врачи стремятся в первую очередь)
2. Возмещение повышенных энергозатрат
3. Улучшение переносимости противоопухолевого лечения
4. Улучшение ответа на проводимую терапию (улучшение эффективности)
5. Оптимизация питания с целью более ранней реабилитации (в постоперационном периоде, после лечения, в ремиссии)
6. Улучшение прогноза заболевания
7. Повышение показателей выживаемости

Методы нутритивной поддержки:

• Сипинговое питание – пероральное потребление современных питательных смесей в жидком виде (частичное или полное)
• Зондовое питание – осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд или через гастро- и энтеростому (более 3-4 недель)
• Парентеральное питание – центральное, периферическое
• Смешанный вариант введения питательных субстратов

Сипинговое питание

Энтеральное питание (сипинг) — питание, физиологичное для организма. Применяется обычно в дополнение к обычному рациону пациента. Это пероральный прием питательной смеси через трубочку маленькими глотками.

Следует соблюдать простые правила относительно сипинга: пить необходимо строго через трубочку (чтобы глоток был небольшим) и пить медленно (примерно в течение 30 минут). При этом предпочтительно использовать специализированные смеси, содержащие максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.

Особое внимание следует обращать на количество в смеси белка – строительного материала для восстановления организма, повышения его сопротивляемости. При развитии нутритивной недостаточности в первую очередь усиливается распад именно белков, нарушается их синтез в организме.

Смеси для сипинга имеют различные вкусовые особенности, и часто пациенты могут индивидуально выбирать тот вкус, который им нравится.

Зондовое питание

Еще один из методов нутритивной поддержки – зондовое питание. Оно представляет собой энтеральное питание. Такое питание осуществляется посредством постановки зонда в желудок или тонкий кишечник.

При невозможности постановки зонда необходимо формирование гастро- или энтеростомы, при которых питание поступает непосредственно в соответствующий орган.

Данный подход применим в трех случаях: когда пациенты не могут, не хотят или не должны получать питание перорально (через рот).

Парентеральное питание

Парентеральное питание предполагает использование смесей, которые специально разработаны для их введения в периферические или центральные вены.

Показания к применению такого метода:

• Невозможность установки зонда или формирования гастростомы
• Категорический отказ пациента от постановки зонда
• Наличие рецидивирующей рвоты
• Патологии ЖКТ (например, непроходимость кишечника или развитие каких-либо патологических воспалений в отделах кишечника)
• Если энтеральное питание будет невозможно в течение трех и более суток
• При проведении химиолучевой терапии
• При снижении или отсутствии аппетита с полным отказом пациента от пищи
• При снижении уровня белка, даже если проводится активная нутритивная поддержка энтеральными смесями

Кому нужна нутритивная поддержка?

К принципам нутритивной поддержки принято относить следующие:

1. Своевременность (специалисты должны четко определять необходимость нутритивной поддержки)
2. Адекватность потребностям пациента (они должны быть рассчитаны индивидуально для каждого пациента)
3. Оптимальность сроков проведения (необходимо найти оптимальные сроки проведения поддержки индивидуально для пациента)

Важно, чтобы этапы оценки нутритивного статуса пациента, разработка плана питательной поддержки пациента совпадали с диагностикой и лечением основного заболевания. Тем самым можно добиться увеличения эффективности обоих методов.

Абсолютными показаниями к назначению активной нутритивной поддержки являются:

• Наличие непреднамеренной быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела

• Наличие у пациента исходных признаков гипотрофии: ИМТ (индекс массы тела) = 19 и ниже, снижение уровня белка и альбумина в крови, снижение уровня лимфоцитов в клиническом анализе крови
• Угроза развития быстро прогрессирующей нутритивной недостаточности: невозможность питаться естественным путем, проявления усиленного распада питательных веществ в организме

Начало и продолжительность нутритивной поддежки

Период, когда назначается нутритивная поддержка:

• При исходной гипотрофии: не менее, чем за 7 суток до начала планового лечения
• При удовлетворительных показателях нутритивного статуса: с первых дней лечения

Продолжительность проведения нутритивной поддержки:

• Пациенты с гипотрофией, которым предстоит радикальное лечение: начало курса активной нутритивной поддержки за 7-14 дней до вмешательства
• Пациенты, получившие радикальное лечение: раннее применение сипинга или зондового питания в восстановительном периоде

Критерии продолжительности нутритивной поддержки или показатели того, что она может быть завершена:

• Стабилизация или увеличение массы тела (за счет мышечной массы тела)
• Нормальные показатели уровня белка
• Отсутствие анемии
• Удовлетворительная физическая активность

Лишний вес и нутритивная поддержка

Очень важным вопросом является оценка того, нуждаются ли пациенты с повышенной массой тела в нутритивной поддержке.
Нормальная или повышенная масса тела не означает того, что у пациента не имеется признаков саркопении (снижения объема мышечной массы).

При нарастающей потере массы тела в первую очередь уменьшается не жировая ткань, а теряется именно мышечная ткань. Это ведет к потере белка и развитию различных осложнений. Данный процесс не зависит от исходной массы тела человека.

Кроме того, во многих исследованиях доказано, что наличие саркопенического ожирения (сочетание уменьшения мышечной массы тела с повышенной жировой массой) также неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания, т.к. ухудшает переносимость противоопухолевого лечения.

Развитие опухоли и нутритивная поддержка

Еще один часто задаваемый вопрос от пациентов: влияет ли проведение нутритивной поддержки на рост и распространение опухоли?

В настоящее время данных, подтвержденных какими-либо научными исследованиями, которые говорили бы о воздействии нутритивного («искусственного») питания на рост опухоли у пациентов, нет.

Нормальные неизмененные клетки организма (точно также, как и злокачественные) нуждаются в питательных веществах, чтобы лучше функционировать, чтобы иметь возможность сопротивляться активному противоопухолевому лечению.

Жесткое ограничение в питательных веществах и каких-либо продуктах не только не поможет в лечении, но и может нанести вред.

Рекомендации нутритивной поддержки от russco

Рекомендации по проведению нутритивной поддержки являются неотъемлемой частью многих руководств по лечению различных заболеваний, в том числе и онкологических.

Так, в руководстве российского общества клинической онкологии RUSSCO даны четкие указания по поводу проведения нутритивной поддержки:

• Использование высокобелкового питания для сипинга является более предпочтительным;
• Рекомендуется использовать энтеральное питание, обогащенное различными питательными веществами — омега-3 жирные кислоты, глутамин, пребиотики;
• Применение перорального энтерального питания, обогащенного омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами имеет преимущества для профилактики гастроинтенстинальной токсичности;
• Большинство пациентов нуждается в продолжении нутритивной поддержки на амбулаторном этапе в рамках реабилитации.

Что нужно знать о нутритивной поддержке?

• Питание – основополагающее звено здорового образа жизни.
• Онкологические пациенты находятся в зоне риска по развитию питательной недостаточности.
• Профилактика нутритивной недостаточности должна использоваться с начала проведения противоопухолевого лечения.
• Лечение нутритивной недостаточности должно быть индивидуально и соответствовать уникальным потребностям пациента.
• Адекватная нутритивная поддержка улучшает переносимость и эффективность лечения, улучшая исходы заболевания.

Подходит ли спортивное питание для пациентов?

Некоторые пациенты интересуются возможностью использования питания для спортсменов, поскольку оно содержит много питательных веществ.

Спортивное питание рассчитано на спортсменов, которые получают повышенную физическую нагрузку. В таком питании очень высоки дозы всех питательных веществ, не только витаминов. Это питание создано из расчета на то, что человек будет испытывать большую физическую нагрузку.

Пациенты, как правило, в период лечения в спортивный зал не ходят, поэтому все-таки лучше обратиться к медицинскому питанию. Оно более сбалансировано и рассчитано на потребности именно пациентов, которые на данный момент получают лечение.

Рекомендации по лечебному питанию должен давать онколог. Также есть и другие специалисты – диетологи и нутрициологи, которые могут помочь с подбором питания. Кроме того, можно также проконсультироваться с гастроэнтерологом, который учтет имеющиеся гастроэнтерологические проблемы, связанные с нарушением питания.

Лечебное голодание и лечение опухоли

Бытует мнение, что при онкологических заболеваниях полезно лечебное голодание, чтобы не «кормить» опухоль.

Специалисты с этим категорически не согласны. Опухоль, которая имеется в организме, получает только часть питательных веществ, которые поступают в организм. При голодании организму не хватает сил, строительного материала для быстрого и успешного восстановления после химиотерапии, лучевой терапии или хирургического лечения. Поэтому ограничений в рационе быть не должно.

Конечно, этот вопрос должен решаться индивидуально: многие пациенты имеют сопутствующую патологию. В этом случае врач должен подобрать определенную диету. Но целенаправленно ограничивать себя в употреблении белка, рыбы, молочных и других продуктов и не стоит. Весь организм, кроме злокачественной опухоли, настроен на борьбу с заболеванием и нуждается в питательных веществах.

В организме ежесекундно образуются опухолевые клетки – клетки, над которыми организм теряет контроль – у кого-то они эффективно уничтожаются, у кого-то активно делятся. Наивно думать, что ограничение употребления белка приведет к гибели опухоли. При голодании организм запускает альтернативный синтез и начинает «брать» белок из здоровых тканей. В таком случае в теле человека происходят необратимые процессы, что приводит к ограничению использования современных методов противоопухолевого лечения.

Можно ли оценить недостаточность питания только по индексу массы тела?

Недостаточность питания также оценивается по ИМТ. Индекс массы тела – это соотношение веса к росту в квадрате. Но у онкологических больных ИМТ не является однозначным показателем для оценки нутритивного статуса.

Для оценки состояния нутритивного гомеостаза у пациента нужно оценивать все в комплексе: и клинические данные, и жалобы пациента на потерю массы тела, и показатели клинического и биохимического анализов крови, а также рассчитывать соотношение мышечной и жировой массы тела по компьютерной томографии и биоимпедансметрии.

Следует обращать большое внимание на стабильность массы тела. О любом снижении массы тела пациент должен сообщить лечащему врачу. Очень важно учитывать за какой период и сколько килограммов было потеряно.

Когда нет необходимости в нутритивной поддержке?

Нутритивная поддержка нужна не всем пациентам.

Питание должно быть полноценным и в процессе лечения, и в период реабилитации, и на протяжении всей жизни. Рацион должен стать гармоничным.

Витаминные комплексы и нутритивную поддержку (лечебное, специальное питание) должен назначать только лечащий врач. Существует целая линейка такого питания, и специалист выбирает именно то, что необходимо для поддержки и лечения конкретному пациенту.

Роль обычных продуктов питания при лечении онкологических заболеваний

Не существует каких-либо общих рекомендаций по рациону онкологических пациентов.

На основании исследований, в том числе зарубежных, врачи приходят к выводу, что «ненужных» продуктов как таковых не существует. Например, нет обоснованных запретов относительно употребления сахара.

Что касается белка, то он должен присутствовать в рационе – как растительный, так и животный. Некоторое отклонение в вегетарианство на фоне достаточно тяжелого и сложного лечения врачами не очень приветствуется, так как этим резко ограничивается разнообразие рациона пациентов.

В лечении онкологического заболевания важна стабильность. В том числе и в питании. Не стоит резко переходить на другой тип питания (например, вегетарианство, если вы всегда если мясо), или садиться на любую другую диету. Это ‒ стресс для организма.