Симптоматическое лечение (Приложение 1)

Симптоматическое лечение онкологических больных.

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на коррекцию осложнений, связанных с противоопухолевым лечением, называется симптоматическим лечением. Сложно провести грань между паллиативным и симптоматическим лечением в случае, к примеру, нерадикального удаления опухоли с целью декомпрессии. Симптоматическое лечение проводится параллельно с радикальным и паллиативным лечением; при невозможности специального противоопухолевого лечения; и как комплекс восстановительного лечения после удаления опухоли.

Необходимость симптоматического лечения возникает практически у всех онкологических больных. При 1 стадии заболевания бывают столь выраженные депрессивные состояния, что это требует соответствующих медикаментозных назначений. У больных IV клинической группы этот вид терапии становится основным.

Симптоматическое лечение условно делится на два вида: специфическое и неспецифическое.

Неспецифическое:

Хирургическое (при стенозировании полых органов ЖКТ или дыхательных и мочевыводящих путей, при сдавливании сосудов и нервов, при кровотечении и др.).
Медикаментозные (обезболивающие, противорвотные, противовоспалительное и пр.).

Специфическое:

Нерадикальное удаление опухоли – «санирующая» операция.
Лучевое лечение (с обезболивающей целью, для ликвидации синдрома верхней полой вены).
Цитостатическая терапия (при метастазах в головной мозг).

Синдромы и симптомы, требующие проведения симптоматического лечения:

кахексия;
анорексия;
запор;
понос;
рвота;
гиперкальциемия;
боли;
симптомы компрессии;
нарушение функции органа;
механические нарушения абсорбции;
почечная и печеночная недостаточность и как следствие этого, различные нарушения обмена;
экзогенная или эндогенная интоксикация;
психические нарушения.

Кахексия. Кахексия – одно из наиболее общих и характерных последствий распространенного опухолевого процесса. Кахексия при злокачественных новообразованиях обусловлена частичным замещением опухолью или деструкцией жизненно важного органа (механический фактор). А также выработкой опухолью токсических гормонов, воздействующих системно. Лечебная тактика при кахексии должна, при возможности, предусматривать устранение причин нарушений: восстановление прохождения пищевого комка (наложение гастростомы, желудочно-кишечных анастомозов). При невозможности обеспечения полноценного питания естественным путём необходимо парентеральное питание. При парентеральном введении питательных растворов расчет производится следующим образом: воды – вводят в объеме -20-30 мл/кг, белка – 1,2 г/кг, глюкозы – 5,8 г/кг, жировых эмульсий – 5 г/кг в сутки. Объективными показателями эффективности парентерального питания являются нормализация уровня альбумина в сыворотке крови, положительный азотистый баланс, улучшение иммунного статуса, общего самочувствия больных, прибавка в массе тела. При повреждении слизистых оболочек цитостатиками или лучевой терапией, необходима антибиотикотерапия. При изъязвлении слизистой оболочки полости рта рекомендуется местная обработка. Стоматит может сопровождаться агранулоцитозом, что требует соответствующей терапии. Часть симптоматических мероприятий при нарушении питания у больных с распространенными формами новообразования составляет применение общеукрепляющих средств – анаболических препаратов, витаминов и некоторых биологических стимуляторов. Наряду с витаминами следует вводить также кофакторы окислительновосстановительных ферментных систем: кокарбоксилазу, никотинамид, (активные формы витаминов В1 и РР), аденозинтрифосфорную кислоту, а также усиливающие положительный эффект парентерального питания, повышающие усвоение его азотистых компонентов анаболические гормоны – ретаболил (5 мг 1 раз в неделю), неробол. Так же эффективно применять анаболические средства из группы пуринов и пиримидинов, не обладающие гормональной активностью: метилурацил, инозин, оротат калия. Если инозин и оротат калия преимущественно показаны при миокардиодистрофии, то метилурацил обладает выраженным общим анаболическим действием. Его применяют внутрь по 0,5 г 3 раза в день в течение 3 дней, как не влияющий на опухолевый рост стимулятор фагоцитоза и неспецифического иммунитета. Необходимо применять витамины А,Е,С. Витамин Е широко применяется местно и внутрь в составе облепихового масла, масла шиповника. Препарат триовит представляет комбинацию важных для борьбы со свободными радикалами витаминов А, С, Е. Широкое применение находят и другие витамины, следует только учесть, что эргокальциферол (витамин Д) противопоказан при гиперкальциемии.

Анорексия. Снижение аппетита – анорексия – может быть следствием опухолевой интоксикации, накопления в организме недоокисленных продуктов (молочная кислота, кетоны), прямого воздействия токсинов и продуктов распада опухоли на соответствующий центр головного мозга, изменения обоняния и вкуса, а также психологических факторов. Лечение – это, прежде всего, возбуждение аппетита с помощью горечей: настойка трав полыни, золототысячника и душицы, листа трилистника. Стимулировать аппетит призваны вкусовые добавки: тмин, мята, имбирь, корица, гвоздика, ваниль, мускатный орех, перец, горчица. А также слабоалкогольные напитки: виноградное вино и пиво. Иногда приём кислот: натурального желудочного сока, напитков – кваса, сиропов, кисломолочных продуктов, а также кислых и маринованных овощей, может оказать позитивное действие. Снижающая аппетит больного лихорадка может быть купирована приёмом жаропонижающих средств: амидопирина, реопирина, метиндола. При гиперкальциемии не выше 2,75 моль/л достаточно инфузии изотонического раствора хлористого натрия. Во всех случаях гиперкальциемии назначают бисфосфонаты.

Запоры. Достаточно часто у онкологических больных отмечается склонность к запорам. Запоры являются осложнением анальгетиков, содержащих кодеин и морфин.

Для начала назначают диеты с большим количеством клетчатки, приём вазелинового, оливкового масел для смягчения кишечного содержимого и др. К назначению слабительных средств следует подходить с большой осторожностью. Лишь при полной уверенности, что желудочно-кишечный тракт не вовлечён в опухолевый процесс, можно применять контактные «стимулирующие» слабительные. Очевидно, что противопоказания к назначению тех или иных слабительных имеют едва ли не большее значение, чем показания. Приемлимы контактные стимуляторы: касторовое масло, пурген, изафенин, препараты ревеня, крушины и т.д. При отсутствии противопоказаний назначают клизмы. При тяжелых нарушениях моторики, вызванных медикаментозной терапией, в частности, винкаалкалоидами, назначают прозерин 0,05% – 1,0 п/к; галантамин 1%-1,0 п/к; глютаминовую кислоту – 0,5; вит В12; ганлерон -1,5%- 2,0.

Диарея. Диарея отмечается при поражении тонкого кишечника болезнью Ходжкина и гематосаркомами, при раке восходящего отдела ободочной кишки, поджелудочной железы, медуллярном раке щитовидной железы. Часто понос является осложнением противоопухолевого лечения; лучевых повреждений тонкой кишки, оперативных вмешательств (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, колэктомия), приводящих к нарушению всасывания воды из кишечника. Диарея не редкость как проявление дисбактериоза, вследствие медикаментозной терапии. Лечение всегда начинается с диетического питания. Ликвидация причины, что не возможно при далеко зашедшем опухолевом процессе, всегда приводит к регрессии поноса. Медикаментозная коррекция – приём лоперамида. При дисбактериозе показано применение биологических препаратов представителей нормальной микрофлоры кишечника: колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол.

Почечная недостаточность.

Острая и хроническая почечная недостаточность не редко сопровождают злокачественный процесс на разных этапах развития болезни и, в особенности, при её терминальной стадии. Почечная недостаточность ведет к накоплению в крови конечных продуктов азотного обмена с прогрессивным развитием нефротического синдрома. Нефротический синдром способствует потере с мочой большого количества белка. В основе его лежит гломерулонефрит и амилоидоз почек. Независимо от причины, вызвавшей нарушение баланса азота или потерю белка, очень часто отмечаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия и анемия. Профилактика и лечение. Гипергидратация с введением 2,5-3л жидкости (5-20 % глюкоза, глюкозо-новокаиновая смесь, раствор Рингера), ощелачивание мочи – введение гидрокарбоната натрия, витаминов С, В6, АТФ, кокарбоксилазы, сердечных гликозидов, мочегонных, реополиглюкина. При мочекислой нефропатии (доказательством которой является наличие гиперурикемия – повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи) используются ингибиторы ксантиноксидазы – аллопуринол, зилорик 400-600 мг в сутки внутрь.

Печеночная недостаточность.

В основе печеночной недостаточности лежит нарушение обменных процессов вследствие воздействия опухоли или прямого повреждающего действия цитостатиков. В крови увеличивается содержание аммония, трансаминаз, ЛДГ, ЩФ. В то же время, в связи с угнетением синтеза альбуминов в печени, концентрация их в крови снижается. К нарушению функции печени ведут: первичный рак печени либо метастазы в печень, цитостатическая терапия, развитие острого или наличие хронического инфекционного или сывороточного гепатита. При появлении признаков печеночной недостаточности необходимо исключение наличия гепатита любого генеза. Печеночная недостаточность, развивающаяся на фоне первичного рака печени либо метастазов в печень, практически не корригируется симптоматической терапией. В случае лекарственного гепатита лечение заключается в назначении диеты (стол N5), ферментов, спазмолитиков, желчегонных средств, кортикостероидов, витаминов С и группы В, а также введение 5-20% раствора глюкозы с инсулином. Несомненно, перспективным следует считать назначение препаратов интерферона (реаферон, реальдерон, велферон, интрон-А). При развитии метаболического ацидоза – введение бикарбоната натрия.

Методы детоксикации:

1. Стимуляция естественных детоксикационных систем:

а) прием слабительных, очищающих кишечник и предотвращающих всасывание

токсических продуктов;

б) инфузия препаратов, связывающих токсические вещества (раствор альбумина,

гемодез) и транспортирующих их к органам выделения и детоксикации;

в) искусственная гемодилюция, позволяющая снизить концентрацию токсических

продуктов в организме за счет улучшения микроциркуляции и «вымывания» их из тканей;

г) форсирование диуреза путем введения гипертонических растворов глюкозы,

диуретических средств (лазикс, фуросемид, раствор маннита);

д) стимуляция лимфообразования и лимфоциркуляции (в/в введение маннита и др.

гиперсмолярных растворов – 40 % глюкозы, 10 % раствора хлористого натрия);

е) вспомогательная терапия – ингаляции кислорода для борьбы с гипоксией, введение антигистаминных средств, ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал 20000 ЕД в/в, спленин 1 мл в/м, 5% раствор аминокапроновой кислоты – 100 в/в), препаратов, улучшающих деятельность системы дыхания, кровообращения, печени, почек, внешнего дыхания (сирепар 2-3 мл, витгепат 1-2 мл в/м, 5% раствор аскорбиновой кислоты в/в, 2,4% раствор эуфиллина в/в).

Удаление токсических веществ с помощью обменного переливания крови, отведение лимфы путем дренирования грудного протока, удаление экссудата или проведение перитонеального диализа.
Применение гемосорбции и лимфосорбции.

Обычно детоксикационную терапию начинают с инфузии 800 мл (10-15 мл/кг) 5% раствора глюкозы и 100 мл (1-2 мл/кг) 3% раствора калия хлорида со скоростью 80/100 капель в минуту. Затем вводят гиперсмолярные и гиперонкотические растворы: 200 мл полиглюкина или 200 мл 1 % альбумин и раствор маннита. Инфузия гиперосмолярных и гиперонкотических растворов приводит к увеличению градиента концентрации на границах водных секторов и вызывает интенсивное перемещение воды из клеточного и межклеточного разделов в сосудистое русло, поэтому после введения гипертонических растворов необходимо внутривенно ввести диуретические средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 2-4 мл 1% раствора лазикса.